這是我國(guó)近幾十年來(lái)，醫(yī)院火災(zāi)中亡人最多的一次。當(dāng)時(shí)的統(tǒng)計(jì)是死亡40人，210人受傷。這次火災(zāi)中，有一個(gè)護(hù)士及時(shí)將本護(hù)理單元的門(mén)關(guān)上，這個(gè)護(hù)理單元所有人均未傷亡，這就說(shuō)明防煙的重要意義。
以下是該起火災(zāi)的相關(guān)資料，供醫(yī)院管理人員參考。
2005年12月15日，吉林省遼源市中心醫(yī)院發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，造成40人死亡，210人受傷，2名消防官兵受輕傷，直接財(cái)產(chǎn)損失822萬(wàn)元。
（一）事故原因
1.事故的直接原因是：遼源市中心醫(yī)院配電室電纜溝內(nèi)電纜短路故障引燃可燃物。
2.事故的主要原因：
一是遼源市中心醫(yī)院委托遼源市龍山區(qū)紡織電器安裝隊(duì)在進(jìn)行配電室及部分電氣設(shè)備改造工程中存在施工質(zhì)量不合格問(wèn)題并購(gòu)置敷設(shè)了質(zhì)量不合格的電纜；報(bào)警晚，延誤了滅火時(shí)間；沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)消防安全責(zé)任制和消防安全措施。
二是遼源市龍山區(qū)公安消防科對(duì)遼源市中心醫(yī)院消防安全監(jiān)管不力。
三是遼源市衛(wèi)生局對(duì)市中心醫(yī)院消防安全工作監(jiān)督檢查不到位。建筑物耐火等級(jí)低、建筑結(jié)構(gòu)復(fù)雜，醫(yī)院患者、醫(yī)護(hù)人員以及探視、陪護(hù)人員多，住院患者中有相當(dāng)一部分是危重病人，疏散施救難度大，導(dǎo)致了火災(zāi)的迅速蔓延，增加了傷亡人數(shù)。
3. 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。
（二）對(duì)事故責(zé)任人員的處理
13名事故直接責(zé)任人移交司法機(jī)關(guān)處理：
1．王紹文，遼源市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)、黨委委員兼遼源市中心醫(yī)院院長(zhǎng)
2．李明明，遼源市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)
3．金成泰，遼源市中心醫(yī)院退休人員（原副院長(zhǎng)）
4．趙永剛，遼源市中心醫(yī)院總務(wù)科科長(zhǎng)
5．張殿坤，遼源市中心醫(yī)院電工班班長(zhǎng)
6．趙永春，遼源市紡織集團(tuán)電器安裝隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)
7．孫鳳林，遼源市龍山區(qū)供電局退休干部
8．杜計(jì)鎖，遼源市瑞泰電線電纜銷(xiāo)售處業(yè)戶(hù)
9．王二興，無(wú)業(yè)人員（冒充沈陽(yáng)新華旺電纜有限公司銷(xiāo)售員）
10．宋樹(shù)剛，沈陽(yáng)遼纜電線電纜有限公司經(jīng)理
11．魏雪影，沈陽(yáng)沈強(qiáng)電線電纜有限公司經(jīng)理
12．于鶴杰，河北省武強(qiáng)線纜制造有限公司副廠長(zhǎng)
13．于寬海，沈陽(yáng)沈強(qiáng)電線電纜有限公司董事長(zhǎng)、法定代表人
對(duì)其他7名事故責(zé)任人給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。其中：
1. 劉成玉，遼源市中心醫(yī)院保衛(wèi)科長(zhǎng)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
2. 張新功，龍山區(qū)公安消防科科長(zhǎng)，對(duì)該醫(yī)院消防安全監(jiān)管不力負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予記過(guò)處分。
3. 馬興濤，遼源市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
4. 劉英閣，遼源市衛(wèi)生局局長(zhǎng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過(guò)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
5. 金窗愛(ài)，遼源市人民政府副市長(zhǎng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記過(guò)處分。
火災(zāi)發(fā)生后，吉林省委書(shū)記王云坤，省長(zhǎng)王珉，省委副書(shū)記唐憲強(qiáng)，省委常委、省政法委書(shū)記、省公安廳廳長(zhǎng)聶文權(quán)等省委、省政府和省公安廳及消防總隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮滅火救援和事故處置工作。公安部消防局陳家強(qiáng)政委帶領(lǐng)防火處處長(zhǎng)馬恒、戰(zhàn)訓(xùn)處副處長(zhǎng)冷俐等人員連夜驅(qū)車(chē)趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮事故處置工作。公安部常務(wù)副部長(zhǎng)白景富和副部長(zhǎng)劉金國(guó)也分別作出重要批示，要求立即動(dòng)員各方力量，對(duì)醫(yī)院、學(xué)校、地下商場(chǎng)、托兒所、幼兒園、歌廳、工人宿舍、電影院、劇院等人員密集場(chǎng)所開(kāi)展消防安全大檢查，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患要立即整改，確保消防安全。
國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)也十分重視。
國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局局長(zhǎng)李毅中對(duì)事故調(diào)查處理工作親自安排部署。
衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)，國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局副局長(zhǎng)王德學(xué)，公安部副部長(zhǎng)劉金國(guó)于火災(zāi)發(fā)生的次日即趕到現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救、善后和事故調(diào)查工作。
一、基本情況遼源市中心醫(yī)院位于吉林省遼源市龍山區(qū)東吉大路86 號(hào)。始建于1947 年 6月，為省二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，占地面積 6.2 萬(wàn)平方米，建筑總面積 4.3 萬(wàn)平方米。該醫(yī)院東鄰醫(yī)院住宅小區(qū)，南鄰明珠花園小區(qū)，西鄰濱河住宅小區(qū)，北鄰東吉大路，路北側(cè)為遼源市第一實(shí)驗(yàn)中學(xué)。該單位建筑布局從北至南由一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)、四區(qū)4 個(gè)區(qū)域，環(huán)廊園林門(mén)診樓和一座綜合樓組成。一區(qū)至三區(qū)均為 3層磚木、悶頂結(jié)構(gòu)的三級(jí)建筑，建于 1962 年，建筑面積 10323 平方米。其中一區(qū)一層為急診、CT 室（發(fā)生火災(zāi)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員 11 人），二層為 ICU（重危搶救科）和腎病療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員 4 人、患者 11 人），三層為病理、預(yù)防、康復(fù)科；二區(qū)一層為手外科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員 2 人、患者 11 人），二層為婦科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員 3 人、患者和新生兒 16 人、陪護(hù)人員 6人），三層為耳鼻喉科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員 2 人、患者 17 人）；三區(qū)一層為普外科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員 5 人、患者 26 人），二層為兒科療區(qū)、手術(shù)室（發(fā)生火災(zāi)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員 11 人、患者 5 人），三層為神經(jīng)外科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員 4 人、患者 24 人）。四區(qū)為 4 層磚混結(jié)構(gòu)的二級(jí)建筑，建于1987 年，建筑面積 3600 平方米。一層為骨科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員6 人、患者 25 人），二層為循環(huán)內(nèi)科療區(qū)和血液、腫瘤療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員 5 人、患者 28 人），三層為神經(jīng)內(nèi)科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員 4 人、患者 25 人），四層為眼科、介入科療區(qū)（發(fā)生火災(zāi)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員 4 人、患者 19人）。環(huán)廊園林門(mén)診樓建于 2002 年，為 3 層天井式建筑，拱形透明屋頂，建筑面積 5340 平方米，南北縱向于一區(qū)和三區(qū)之間。綜合樓為 9 層磚混結(jié)構(gòu)的二級(jí)建筑，建于2001 年，建筑面積 6800 平方米。 一區(qū)、二區(qū)、三區(qū)、四區(qū)建筑之間由“通廊”（“通廊”的總建筑面積為 846 平方米，一區(qū)至三區(qū)之間“通廊”的三層為“人字”架結(jié)構(gòu)，三區(qū)至四區(qū)之間“通廊”的三層為鋼混結(jié)構(gòu)）連接貫通。醫(yī)院共有職工 735 人，床位 686 張。火災(zāi)當(dāng)日登記入住病人235 人，當(dāng)日值班醫(yī)務(wù)人員 79 人，另有陪護(hù)、探視人員約 100 人。該單位有室內(nèi)消火栓89 個(gè)，并有深水井、地下儲(chǔ)水池等其它消防設(shè)施，三區(qū)與四區(qū)之間“通廊”的二、三層均設(shè)有防火卷簾，環(huán)廊園林門(mén)診樓與二層“通廊”接合部設(shè)有噴淋水幕?；馂?zāi)前因發(fā)生電路故障，導(dǎo)致供電中斷，使單位內(nèi)部消防設(shè)施無(wú)法正常啟動(dòng)使用。單位北側(cè)東吉大路距該單位5 米有地下消火栓1 處距該單位南側(cè) 45 米為遼源市凈水廠，有 2 個(gè)儲(chǔ)量為 5000 立方米的水池，距該單位 700 米、1400 米各有 1 處消防水鶴（連接地下 400 毫米的環(huán)狀供水管線，出水口徑 200 毫米，流量 48 升每秒）?；馂?zāi)當(dāng)時(shí)氣象情況：晴，西南風(fēng) 2-3 級(jí)，風(fēng)速每秒 3 米，最高氣溫零下 7.4攝氏度，最低氣溫零下 18 攝氏度。
二、起火經(jīng)過(guò)及撲救情況12月15日16時(shí)10分左右，遼源市中心醫(yī)院突然停電，16 時(shí) 30 分許，該院值班電工手動(dòng)啟動(dòng)備用電源后，配電箱發(fā)出“砰…砰…”的響聲，隨后發(fā)現(xiàn)濃煙和明火，在自行撲救無(wú)效的情況下，16 時(shí) 57 分，該院副院長(zhǎng)李明明撥打了火災(zāi)報(bào)警電話。12月15日16時(shí)57分，遼源市公安消防支隊(duì) 119 調(diào)度指揮中心接到遼源市中心醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)的報(bào)警后，立即調(diào)派市區(qū)龍山、特勤、西安、電廠公安消防中隊(duì)及支隊(duì)機(jī)關(guān)執(zhí)勤力量，共 18 輛消防車(chē)（其中 13 輛水罐消防車(chē)、2 輛舉高消防車(chē) 、1 輛器材消防車(chē)、1輛搶險(xiǎn)救援消防車(chē)、1 輛通信指揮消防車(chē)）、82 名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)向支隊(duì)指揮員報(bào)告。支隊(duì)指揮員在趕赴現(xiàn)場(chǎng)途中，命令指揮中心立即調(diào)派東遼、東豐兩縣公安消防中隊(duì)全部力量共 7 輛消防車(chē)（其中 2 輛舉高消防車(chē)5 輛水罐消防車(chē)）、35名指戰(zhàn)員和市區(qū)礦務(wù)局專(zhuān)職消防隊(duì) 1 輛水罐消防車(chē)、6 名指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)增援，同時(shí)向市公安局、市政府和省消防總隊(duì)報(bào)告，提請(qǐng)政府立即啟動(dòng)《遼源市重大火災(zāi)、災(zāi)害事故應(yīng)急救援處置預(yù)案》，調(diào)集公安、醫(yī)療救護(hù)、武警和駐軍部隊(duì)到場(chǎng)參加救援。（部分內(nèi)容，略）在火災(zāi)撲救中，消防指戰(zhàn)員共搶救、疏散遇險(xiǎn)人員179 人（其中生還 165 人，送醫(yī)院救治無(wú)效死亡 14 人），保護(hù)了醫(yī)院綜合樓及手術(shù)室、C 臂 X 光機(jī)設(shè)備室、透析室、CT 和核磁共振治療室共計(jì) 5000 余萬(wàn)元進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備的安全，將人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失降到了最低限度。
三、火災(zāi)損失火災(zāi)造成40 人死亡、210 人受傷，燒毀建筑面積 5714 平方米，直接財(cái)產(chǎn)損失821.9 萬(wàn)元。
四、火災(zāi)原因
(一) 起火部位的認(rèn)定經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和調(diào)查，認(rèn)定起火部位位于該院門(mén)診樓東側(cè)二層配電室內(nèi)。認(rèn)定依據(jù)如下：（略）
(二) 起火點(diǎn)的認(rèn)定經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)和調(diào)查，認(rèn)定起火點(diǎn)位于配電室南側(cè)電纜溝內(nèi)距西墻200 厘米、距南墻 55 厘米處。認(rèn)定依據(jù)如下：（略）
(三) 起火原因的認(rèn)定
1．起火部位呈現(xiàn)明燃起火的特征。窗玻璃及墻壁未留下濃重的煙跡，窗玻璃炸裂，木質(zhì)裝飾材料炭化呈大塊龜裂狀。以上痕跡特征表明，火災(zāi)的發(fā)生、發(fā)展、蔓延較為迅速，排除微弱火源、吸煙等陰燃起火因素。
2．室內(nèi)未發(fā)現(xiàn)存放自燃性物質(zhì)，排除自燃起火因素。
3．起火點(diǎn)位于電纜溝內(nèi)，電纜溝內(nèi)未見(jiàn)放火遺留物和液體流淌痕跡，且起火前張殿坤、史桂成、閆玉龍?jiān)谂c配電室相通的值班電工休息室內(nèi)，排除人為放火因素。
4．經(jīng)調(diào)查詢(xún)問(wèn)，16 時(shí) 10 分許，醫(yī)院出現(xiàn)過(guò)全院停電，經(jīng)電工張殿坤操作，恢復(fù)供電。起火前總務(wù)科長(zhǎng)趙永剛、電工張殿坤、史桂成及園林工閆育龍?jiān)?tīng)到電纜溝發(fā)出“砰砰”的爆響聲。火災(zāi)后現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，供給該配電室的備電變壓器A 相保險(xiǎn)片熔斷，表明配電線路已出現(xiàn)故障。故障主要原因是起火點(diǎn)處設(shè)置有電纜鎧裝終端，多根電纜重疊、交叉、扭曲、擠壓等導(dǎo)致電纜芯線對(duì)鎧裝（地）、芯線之間絕緣降低。
5．經(jīng)對(duì)配電室內(nèi)主受配電柜、負(fù)荷配電柜、電容柜、切換柜檢查，未見(jiàn)短路、過(guò)載、接觸不良等過(guò)熱跡象。對(duì)從配電室通往手術(shù)室、CT 機(jī)的線路和電器勘驗(yàn)也未發(fā)現(xiàn)異常。
6．經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，電纜溝內(nèi)發(fā)現(xiàn)多處短路痕跡，位置編號(hào)分別為 1、2、3、4、5號(hào)部位，其中 2 號(hào)部位主電源鎧裝終端（電纜接地線卡）處形成的熔痕表面暗淡，有煙跡和向外噴濺痕跡，具有最初起火特征。該部位與起火點(diǎn)相吻合。
7．對(duì)電纜溝內(nèi)提取的電纜熔痕和熔珠，經(jīng)公安部消防局電氣火災(zāi)原因技術(shù)鑒定中心鑒定，確定 2 號(hào)部位提取的電纜熔痕(編號(hào) 2-1#)和熔珠(編號(hào) 2-2#)分別為一次短路熔痕和短路崩濺熔珠。根據(jù)上述事實(shí)，依據(jù)人證物證，認(rèn)定此起火災(zāi)系配電室電纜溝內(nèi) 2 號(hào)部位電纜短路所致。
五、消防監(jiān)督情況2001年6月18日，根據(jù)吉林省遼源市中心醫(yī)院舊樓東側(cè)疏散通道、安全出口堵塞對(duì)其下達(dá)了《責(zé)令限期改正通知書(shū)》一份，6 月 28 日下達(dá)《復(fù)查意見(jiàn)書(shū)》一份，復(fù)查合格。2003 年 9 月 23 日，根據(jù)其應(yīng)急照明和疏散指示標(biāo)志不足對(duì)其下達(dá)了《責(zé)令限期改正通知書(shū)》一份，10 月 15 日下達(dá)了《復(fù)查意見(jiàn)書(shū)》一份，復(fù)查合格。2004 年 3 月 16 日，消防“百日安全整治”期間，龍山區(qū)消防科對(duì)其存在的應(yīng)急照明、疏散指示標(biāo)志不足，滅火器材種類(lèi)不符，新樓疏散通道被占用，新樓水噴淋?chē)婎^被遮擋，新樓和門(mén)診樓火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警和自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)故障五項(xiàng)火災(zāi)隱患下達(dá)了五份《責(zé)令限期改正通知書(shū)》，并于4月10日進(jìn)行了復(fù)查，均復(fù)查合格。2005年5月19日，在監(jiān)督抽查時(shí)填寫(xiě)了《消防監(jiān)督檢查記錄》。10月21日，對(duì)其存在的應(yīng)急照明不符合要求下達(dá)了《責(zé)令限期改正通知書(shū)》。
六、主要教訓(xùn)
(一) 報(bào)警晚，失去了搶救、疏散人員和控制火勢(shì)的最佳戰(zhàn)機(jī)。當(dāng)晚16 時(shí) 10分醫(yī)院突然停電，16 時(shí) 30 分許值班電工手動(dòng)啟動(dòng)備用電源后，配電箱著火。在自救無(wú)效的情況下，副院長(zhǎng)李明明于 16 時(shí)57 分才打電話報(bào)警，前后延誤了 20多分鐘，喪失了撲救初起火災(zāi)、搶救和疏散人員的最佳戰(zhàn)機(jī)。
(二) 中心部位起火，“煙囪”、“風(fēng)洞”效應(yīng)較強(qiáng)，使火勢(shì)迅速發(fā)展蔓延。起火部位位于建筑中心部位的中間層“通廊”中部。發(fā)生火災(zāi)后，火勢(shì)迅速沿“通廊”、樓梯、各種豎向管井、孔洞和悶頂?shù)认驏|西和南北方向呈立體蔓延，使各區(qū)建筑短時(shí)間內(nèi)迅速起火燃燒。
(三) 患者、醫(yī)務(wù)人員、陪護(hù)探視人員多，疏散搶救難度大。醫(yī)院人員密集，發(fā)生火災(zāi)后患者和陪護(hù)、探視人員對(duì)內(nèi)部疏散通道情況不熟悉，一部分危重患者癱瘓病人、手術(shù)后或者嚴(yán)重者都無(wú)法自行疏散，只能等待醫(yī)護(hù)和救援人員施救。
