門診費(fèi)用報(bào)銷辦事指南

一、事項(xiàng)性質(zhì): 行政給付

二、事項(xiàng)類型: 承諾件

三、辦理依據(jù): （一）《廈門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（廈門市人民政府令 第163號(hào)）

第二十條 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高控制標(biāo)準(zhǔn)等）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十一條 用人單位不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起暫停該單位在職參保人員享受社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付醫(yī)療費(fèi)用的待遇，暫停期間所發(fā)生的本屬社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)。

第三十二條 參保人員在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用必須在下一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度開始后的3個(gè)月內(nèi)（即9月30日前）結(jié)算完畢，參保人員死亡的，其親屬應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。除不可抗力因素外，逾期辦理的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

（二）《廈門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷管理辦法（試行）》（廈醫(yī)管〔2017〕61號(hào)）。

第三條 參保人的醫(yī)療費(fèi)符合以下情形之一的，可按醫(yī)保規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。

（一）異地就醫(yī)1、符合規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的人員在已備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥的醫(yī)藥費(fèi)； 2、參保人在外出期間患急性病或緊急救治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，以及短期外出期間的慢性病門診維持治療的醫(yī)療費(fèi)； 3、異地分娩的醫(yī)療費(fèi)； 4、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校生，假期、休學(xué)、實(shí)習(xí)、見習(xí)期間在異地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)。

（二）本市就醫(yī)1、醫(yī)保信息系統(tǒng)故障停機(jī)、社保卡掛失、新參保并按時(shí)繳費(fèi)且非本人（或監(jiān)護(hù)人）原因未及時(shí)制領(lǐng)卡或其他外部技術(shù)性等原因?qū)е聼o法用社?？ㄋ⒖ńY(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)； 2、因病情需要每月超醫(yī)保規(guī)定的門診就診次數(shù)或其他按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定需要參保人先行墊支后審核報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)； 3、參保人因參保單位、參保身份變更停保，續(xù)保后次月繳費(fèi)到賬或是因征收機(jī)構(gòu)原因延遲繳納醫(yī)保費(fèi)而導(dǎo)致不能使用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的，經(jīng)審核，符合醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)； 4、城鄉(xiāng)居民在新醫(yī)保年度開始后方辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，在次月繳費(fèi)到賬的前提下，其參保申報(bào)當(dāng)月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；申報(bào)后次月未到帳的，從到帳當(dāng)月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)； 5、急性病或危重病緊急救治的醫(yī)療費(fèi)； 6、離休干部在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因臨床需要使用醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目和特殊材料發(fā)生的現(xiàn)金墊付的醫(yī)療費(fèi)； 7、新生兒在出生三個(gè)月內(nèi)辦理參保登記申報(bào)，申報(bào)后次月到帳的，自出生時(shí)起到其繳費(fèi)到賬期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。新生兒在出生三個(gè)月后辦理參保登記申報(bào)，申報(bào)后次月到帳的，從申報(bào)當(dāng)月1日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；申報(bào)后次月未到帳的，從到帳當(dāng)月起所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

（三）交通事故或其他意外傷害事故1、參保人因交通事故或其他意外傷害事故，其本人承擔(dān)責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)； 2、參保人交通事故本人無責(zé)，但肇事者逃逸無法追究責(zé)任，時(shí)間超過一年的；參保人受他人傷（加）害、且傷（加）害人無法追究（屬本人參與斗毆或其他違法犯罪的除外），時(shí)間超過一年的醫(yī)療費(fèi)。

（四）其他符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。

第五條參保人有下列情形之一的，報(bào)銷不予受理：

（一）除本辦法第三條第二、三款規(guī)定的情形外，參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥時(shí)不使用社保卡刷卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)；

（二）未按規(guī)定要求提供門診醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)匯總清單的，醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單包括藥品、材料、診療項(xiàng)目名稱及其規(guī)格、單價(jià)、數(shù)量、金額等項(xiàng)目內(nèi)容，實(shí)行病種收費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)除外；

（三）未按規(guī)定要求提供出院小結(jié)、門診病歷等相關(guān)醫(yī)療文書的；

（四）參保人提供的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)不符合票據(jù)管理規(guī)范的；

（五）其他未按規(guī)定要求提供與醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷相關(guān)的申報(bào)材料證明的。

第九條 醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷需在以下時(shí)限內(nèi)申請(qǐng)，逾期不予辦理：

（一）參保人在上一醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)須在下一個(gè)醫(yī)保年度開始后的3個(gè)月內(nèi)（即9月30日前）申請(qǐng)辦理；

（二）4-6月份出生的新生兒、新入學(xué)學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷時(shí)限截止到下一醫(yī)保年度開始后的6個(gè)月內(nèi)（即12月31日前）申請(qǐng)辦理；

（三）因社區(qū)勞動(dòng)保障站、學(xué)校登記延誤、銀行托收、征收機(jī)構(gòu)信息延誤等非參保人個(gè)人（或監(jiān)護(hù)人）原因而導(dǎo)致參保繳費(fèi)延誤，經(jīng)審核確認(rèn)并糾正，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)間已超過醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷規(guī)定期限的，參保人或其委托人應(yīng)在三個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)；

（四）因工傷認(rèn)定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律糾紛的，以相關(guān)行政部門或司法機(jī)關(guān)做出最終認(rèn)定結(jié)論的時(shí)間為準(zhǔn)，超過醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保年度的，須在結(jié)論認(rèn)定后的三個(gè)月內(nèi)辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷；

（五）參保人死亡的，其委托人應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)。

四、實(shí)施部門: 廈門市醫(yī)療保障局

五、主辦處室: 廈門市醫(yī)療保障中心

六、申請(qǐng)條件: 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付參保人員提交的非即時(shí)結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。

七、申報(bào)材料:

1、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)原件份數(shù)1份

備注：1、醫(yī)療費(fèi)發(fā)生當(dāng)月的保險(xiǎn)費(fèi)正常繳費(fèi)到賬后才能辦理報(bào)銷手續(xù)；2、還需提供與醫(yī)療票據(jù)姓名一致的社?？ɑ蚴忻窨ㄐ畔ⅲ蝗魹樾律鷥横t(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)姓名為父親或母親姓名后加“之子”或“之女”的，還需提供出生醫(yī)學(xué)證明；3、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)需蓋有醫(yī)院收費(fèi)專用章； 4、因涉及待遇發(fā)放，窗口受理時(shí)，請(qǐng)?zhí)峁﹨⒈Ｈ吮救嘶虼砣擞秀y聯(lián)標(biāo)志的廈門本地儲(chǔ)蓄卡；網(wǎng)上申報(bào)的，請(qǐng)同時(shí)上傳參保人本人或代理人有銀聯(lián)標(biāo)志的廈門本地儲(chǔ)蓄卡信息。 盡量避免使用規(guī)模相對(duì)較小的銀行所發(fā)的銀聯(lián)卡，已經(jīng)確認(rèn)無法使用的有中信、民生、浦發(fā)、匯豐、渣打、華夏、平安等銀行。另因銀行二類卡轉(zhuǎn)賬金額限制為1萬元，請(qǐng)盡量使用一類卡。 5、若醫(yī)療機(jī)構(gòu)非全國聯(lián)網(wǎng)或全省聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（可在“廈門醫(yī)療保障”公眾號(hào)中查詢），另需提供醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)證明；6、商保等保險(xiǎn)已賠付者，需提供加蓋理賠業(yè)務(wù)專用章的發(fā)票原件及理賠決定書，商保等保險(xiǎn)已賠付的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不再重復(fù)報(bào)銷； 7、報(bào)銷新生兒醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，發(fā)票姓名有誤或不規(guī)范（既不是參保新生兒姓名，也不是父母親姓名后加“之子”或“之女”），須到醫(yī)療機(jī)構(gòu)更改，并在修改處加蓋醫(yī)院公章，對(duì)應(yīng)收費(fèi)清單、出院記錄須同時(shí)更改；)

2、門急診費(fèi)用清單原件份數(shù)1份

備注：1、蓋有醫(yī)院收費(fèi)專用章的門診醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單，清單金額需與收費(fèi)票據(jù)金額一致。 2、商保等保險(xiǎn)已賠付者，需提供加蓋理賠業(yè)務(wù)專用章的理賠費(fèi)用計(jì)算清單，商保等保險(xiǎn)已賠付的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩辉僦貜?fù)報(bào)銷。)

3、處方底方或門診病歷原件份數(shù)1份

備注：1、門診（急診）病歷（診療記錄詳盡完整）； 2、若病歷主述為受傷、外傷、摔傷等意外傷害事故，需提供《個(gè)人承諾書》1份，需寫明受傷時(shí)間、地點(diǎn)及受傷經(jīng)過； 3、若為出差、探親、旅游短期外出期間產(chǎn)生的急性突發(fā)病，需提供《個(gè)人承諾書》1份，需寫明事情經(jīng)過。)

八、辦理流程: （一）收件受理窗口人員對(duì)參保人的報(bào)銷材料及繳費(fèi)情況進(jìn)行初審，符合條件的，予以登記受理并出具《廈門市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷收件單》。（二）經(jīng)辦審核經(jīng)辦人員對(duì)參保人待遇申領(lǐng)資格進(jìn)行確認(rèn)，復(fù)審報(bào)銷材料，并將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)逐條錄入；審核人員依據(jù)醫(yī)保“三目錄”對(duì)費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核并計(jì)算醫(yī)保待遇。（三）待遇發(fā)放對(duì)醫(yī)保待遇計(jì)算情況進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)無誤后提交財(cái)務(wù)支付。

九、法定時(shí)限: 受理后30個(gè)工作日

十、承諾時(shí)限: 受理后12個(gè)工作日

十一、聯(lián)系電話: 0592-12333

十二、投訴電話: 059212345

十三、辦理時(shí)間、地點(diǎn)：周一至周六 上午 9:00-12:00下午13:00-17:00（法定節(jié)假日除外）辦理地點(diǎn):廈門市醫(yī)療保障中心：湖里區(qū)云頂北路842號(hào)市行政服務(wù)中心二樓D廳醫(yī)保中心綜合窗口；

各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)地址：（如有變更從其變更）

市醫(yī)保中心思明管理部 思明區(qū)前埔東路20號(hào)西側(cè)思明區(qū)行政服務(wù)中心一樓

市醫(yī)保中心集美管理部 集美區(qū)誠毅大街1-1集美區(qū)行政服務(wù)中心一樓

市醫(yī)保中心海滄管理部 海滄區(qū)濱湖北路9號(hào)海滄區(qū)行政服務(wù)中心一樓

市醫(yī)保中心同安管理部 同安區(qū)銀湖路8號(hào)行政服務(wù)中心B廳

市醫(yī)保中心翔安管理部 翔安區(qū)新店路2009號(hào)人力資源大廈一樓

十四、網(wǎng)站地址：

廈門市醫(yī)療保障局:ylbz.xm.gov.cn

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