廈門市日間醫(yī)療管理質(zhì)量控制中心順利完成2025年上半年市日間醫(yī)療質(zhì)量控制督查

為提高全市整體日間醫(yī)療質(zhì)量，保障日間醫(yī)療安全，改善日間醫(yī)療服務(wù)，掌握當(dāng)前重點工作完成情況，本中心于2025年6月26日至7月10日開展本年度第一輪質(zhì)控檢查?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、總體情況

（一）得分及等級

日間手術(shù)：合格率100%，其中優(yōu)秀占5.26%、良好占94.74%。最高92分，最低76分，平均81.42分。

日間化療：合格率100%，其中優(yōu)秀占12.5%、良好占87.5%。最高90分，最低79分，平均83.38分。

（二）主要問題匯總

1.未建立統(tǒng)一的日間醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系

日間醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)不清晰，各醫(yī)療機構(gòu)對本機構(gòu)日間醫(yī)療質(zhì)量的評價內(nèi)容不一、標(biāo)準(zhǔn)不一，不利于日間醫(yī)療質(zhì)量的評價、持續(xù)改進及提高。

2.日間手術(shù)和門診手術(shù)概念不清

（1）部分醫(yī)療機構(gòu)存在日間手術(shù)和門診手術(shù)概念不清的問題，比如人流、體表腫物切除等門診手術(shù)錯誤地等同于日間手術(shù)。

（2）日間手術(shù)有明確的參考手術(shù)目錄，而門診手術(shù)則由醫(yī)院根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險和安全性來決定。然而，在實際操作中，部分醫(yī)療機構(gòu)對兩者手術(shù)范圍的理解存在模糊，導(dǎo)致手術(shù)選擇不當(dāng)?。

3.缺乏統(tǒng)一的日間病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

日間醫(yī)療病歷樣式各異，水平參差不齊。存在沿用傳統(tǒng)住院病歷格式，對內(nèi)容進行簡化的；或在24小時出入院記錄基礎(chǔ)上進行完善，與日間醫(yī)療的特點不相適應(yīng)，也不能滿足醫(yī)保支付核查的要求。

4.多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的日間手術(shù)病種、技術(shù)、科室和醫(yī)師管理等未能很好的體現(xiàn)動態(tài)管理，缺少病種和技術(shù)的彈性管理機制。

5.發(fā)展日間醫(yī)療的動力不足

（1）設(shè)施不完善?：部分醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)病房的設(shè)施設(shè)備不夠完善，可能影響患者的治療效果，甚至延誤病情。

（2）服務(wù)質(zhì)量參差不齊?：由于醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)態(tài)度存在差異，患者在接受日間醫(yī)療服務(wù)時感受到的服務(wù)質(zhì)量也參差不齊。這種服務(wù)質(zhì)量的不穩(wěn)定性可能會影響患者的滿意度和信任度，從而阻礙日間醫(yī)療進一步發(fā)展。

（3）缺乏完善的監(jiān)管機制?：部分日間醫(yī)療病房在運營過程中缺乏完善的監(jiān)管機制，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平難以得到有效保障。

6.信息化建設(shè)水平有待進一步提高

（1）仍有醫(yī)院日間手術(shù)的信息系統(tǒng)還未建立的情況；

（2）存在在現(xiàn)有信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，通過設(shè)置狀態(tài)來完成日間手術(shù)的標(biāo)識，以及圍繞這個標(biāo)識再做功能應(yīng)用。無法滿足快速發(fā)展日間手術(shù)業(yè)務(wù)的需求。

7.資源配置與建設(shè)不足，全流程服務(wù)有待完善

醫(yī)療資源配置不足及服務(wù)流程不完善難以滿足日間醫(yī)療服務(wù)需求，各種因素導(dǎo)致患者入院后的等待時間、取消率和延遲出院率都處于較高水平。

二、具體評價

根據(jù)檢查的情況，各醫(yī)療機構(gòu)開展日間手術(shù)和日間化療的情況如下：

（一）各家醫(yī)療機構(gòu)得分及存在問題

1.日間手術(shù)（共19家）

2.日間化療（共8家）

三、持續(xù)改進追蹤

針對2024年督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，我們進行了持續(xù)改進追蹤，并針對性提出處理措施，具體如下：

（一）建章立制?

廈門市日間醫(yī)療管理質(zhì)控中心針對當(dāng)前日間醫(yī)療質(zhì)量管理的新形勢和新特點，制定了包括《日間醫(yī)療質(zhì)量管理工作委員會制度》《日間醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定》《日間治療管理制度》在內(nèi)的22項日間醫(yī)療管理制度、規(guī)定和應(yīng)急預(yù)案，確保各項操作流程有章可循，為各醫(yī)療機構(gòu)提供了明確的指導(dǎo)依據(jù)?。此外，收集整理2022年以來包括國家衛(wèi)生健康委、中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會、福建省病案質(zhì)控中心等有關(guān)部門、機構(gòu)、協(xié)會制定并發(fā)布的現(xiàn)行的關(guān)于日間醫(yī)療方面的規(guī)定、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和共識。

（二）統(tǒng)一質(zhì)控指標(biāo)定義?

廈門市日間醫(yī)療管理質(zhì)控中心牽頭對日間醫(yī)療的質(zhì)控指標(biāo)進行明確定義，避免因理解差異導(dǎo)致的執(zhí)行偏差?，通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高日間醫(yī)療管理的規(guī)范性和科學(xué)性?。

（三）工作流程標(biāo)準(zhǔn)化?

中心通過督導(dǎo)檢查，推動各醫(yī)療機構(gòu)日間醫(yī)療工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化。

（四）規(guī)范病歷書寫?

在病歷書寫方面，質(zhì)控中心強調(diào)病歷的重要性，并對病歷書寫進行了規(guī)范。通過病歷抽查和現(xiàn)場提問，發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)了病歷書寫中存在的問題，確保了病歷的完整性和準(zhǔn)確性，為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進提供了支持?。

四、關(guān)鍵指標(biāo)評價

根據(jù)本中心2025年度工作方案，制定2項質(zhì)量持續(xù)改進指標(biāo)，分別為開展日間醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院占比、日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例，各醫(yī)療機構(gòu)指標(biāo)情況如下（注：因質(zhì)控檢查開始時間為6月，為統(tǒng)一統(tǒng)計口徑，本次報告所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計為2025年1月1日至2025年5月31日）：

（一）開展日間醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院占比

以三級醫(yī)療機構(gòu)為統(tǒng)計對象，開展日間醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院占比為70.37%（比去年同期增加22.15%）。

開展日間醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院中，開展日間手術(shù)的醫(yī)院占比為100%（比去年同期增加15.79%），開展日間化療的醫(yī)院占比為42.11%（比去年同期增加5.27%）。

（二）日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例

目前我市已開展日間手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)，日間手術(shù)占擇期手術(shù)的比例≥20%的有9家，占47.37%。

五、此次檢查整改建議及本中心后續(xù)工作方向

（一）整改建議

1.加強日間醫(yī)療病種、技術(shù)、科室和醫(yī)師管理，多要素實行動態(tài)管理機制

部分醫(yī)療機構(gòu)開展日間醫(yī)療病種和專業(yè)的離散度較高，專科的日間醫(yī)療病種開展例數(shù)較少，缺少病種和技術(shù)的彈性管理機制。各醫(yī)療機構(gòu)需要重新梳理并設(shè)置適合各科室開展日間手術(shù)的目錄，鼓勵?？聘鶕?jù)科室業(yè)務(wù)開展特色專長開展日間手術(shù)目錄梳理，遴選國考四級和微創(chuàng)限定手術(shù)目錄中本專業(yè)有望通過提升手術(shù)技術(shù)逐步開展日間手術(shù)術(shù)式納入本專業(yè)日間手術(shù)發(fā)展目錄，逐步通過臨床路徑診療模式縮短四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)的平均住院日，最終達到日間化。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)科室和醫(yī)師的技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量安全情況，加強日間醫(yī)療科室和醫(yī)師審核授權(quán)管理，定期組織對相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員進行日間醫(yī)療相關(guān)制度、機制、流程及診療常規(guī)等內(nèi)容的培訓(xùn)，將醫(yī)師授權(quán)情況納入醫(yī)師技術(shù)檔案，并動態(tài)調(diào)整。

2.需進一步優(yōu)化日間醫(yī)療各環(huán)節(jié)流程

（1）??加強醫(yī)患溝通?：在日間診療模式中，醫(yī)生在門診接診時要充分了解患者病情，制定個體化診療方案；在住院治療過程中，注重與患者的溝通交流，了解患者需求，詳細交代治療過程中及治療后需要注意的問題，解決患者的后顧之憂。

（2）?開展延續(xù)性日間診療?：日間患者住院時間短，出院后可能出現(xiàn)病情變化，因此加強隨訪工作、開展延續(xù)性日間醫(yī)療服務(wù)尤為重要。密切關(guān)注患者的病情變化，預(yù)判可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，制定院外患者緊急預(yù)案處置流程，保證患者治療前后的醫(yī)療安全。

（3）?平臺化管理?：有條件的醫(yī)療機構(gòu)盡可能設(shè)置獨立的日間手術(shù)中心/日間治療中心，或者通過手術(shù)/化療預(yù)約信息化系統(tǒng)，合理安排各科分散收治的日間患者，減少患者在院內(nèi)不必要的奔波。

（4）?一站式服務(wù)?：為日間患者提供一站式服務(wù)，如辦卡建檔、麻醉評估、手術(shù)/化療預(yù)約、辦理入院入科手續(xù)、術(shù)前/化療前準(zhǔn)備、術(shù)后/化療后結(jié)算出院等服務(wù)，盡可能簡化日間患者就診流程，改變?nèi)臻g患者各種排隊、等候、四處跑的不佳體驗。

（5）各醫(yī)療機構(gòu)需繼續(xù)加強日間醫(yī)療信息化建設(shè)水平

各醫(yī)療機構(gòu)管理層需重視并支持；各醫(yī)療機構(gòu)盡可能整合醫(yī)院現(xiàn)有的信息資源；加強系統(tǒng)集成和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化；加強相關(guān)人力資源培養(yǎng)和管理等。

（二）本中心后續(xù)工作方向

1.建立廈門市統(tǒng)一的日間醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系

雖然目前全國尚未出臺統(tǒng)一的日間醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)體系，但質(zhì)控中心可以在國家、省等相關(guān)政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際情況，制定出我市統(tǒng)一的日間醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)體系，同時對指標(biāo)釋義、提取口徑進行解讀和培訓(xùn)。

2.建立廈門市統(tǒng)一的日間病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)

雖然目前國家層面尚缺乏統(tǒng)一的日間病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，但質(zhì)控中心可以在《病歷書寫基本規(guī)范》的基礎(chǔ)上，建立廈門市統(tǒng)一的日間病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，進一步明確日間病歷的結(jié)構(gòu)和記錄內(nèi)容。

3.加強學(xué)術(shù)交流，提升管理技術(shù)

通過舉辦不定期的學(xué)術(shù)交流、會議講座、培訓(xùn)班等方式，為各醫(yī)療機構(gòu)介紹質(zhì)控中心的掛靠單位在日間手術(shù)上的各種成功經(jīng)驗；借助質(zhì)控中心、掛靠單位的力量，為我市各醫(yī)療機構(gòu)搭建起和國內(nèi)權(quán)威、標(biāo)桿的日間手術(shù)機構(gòu)間溝通的橋梁等方式提高廈門市各醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)開展的術(shù)式數(shù)量以及提高四級手術(shù)在日間手術(shù)中的占比。

廈門市日間醫(yī)療管理質(zhì)量管理控制中心

               2025年7月21日