廈門市日間醫(yī)療管理質量控制中心順利完成2025年下半年市日間醫(yī)療質量控制督查

為提高全市整體日間醫(yī)療質量，保障日間醫(yī)療安全，改善日間醫(yī)療服務，掌握當前重點工作完成情況，本中心于2025年12月2日至12月5日開展本年度第二輪質控檢查。現(xiàn)將有關情況報告如下：

一、總體情況

（一）得分及等級

合格率100%，其中優(yōu)秀占5.26%、良好占94.74%。19家醫(yī)院中最高分95分，最低分60分，平均分82.89分。

二、具體評價

開展日間手術單位共19家，開展日間化療單位共8家，根據(jù)檢查的情況，各醫(yī)療機構開展日間手術和日間化療的督查情況如下：

（一）各家醫(yī)療機構得分及存在問題

受檢單位	類別	得分	得分等級	存在的問題
廈門大學附屬 第一醫(yī)院	日間手術 日間化療	95分	優(yōu)秀	1.日間手術資質授權未見紅頭文件； 2.日間化療病歷記錄簡單； 3.骨運動醫(yī)學科轉科率較高。
廈門大學附屬 中山醫(yī)院	日間手術 日間化療	87分	良好	1.日間手術資質授權未見紅頭文件； 2.臨床科室未定期對日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況進行自查、分析及整改； 3.日間醫(yī)療質控指標未定期監(jiān)測； 4.未見日間醫(yī)療培訓記錄； 5.日間醫(yī)療隨訪未體現(xiàn)日期。
廈門市 第三醫(yī)院	日間手術	80分	良好	1.日間醫(yī)療患者評估制度簡單，并未單獨成文； 2.日間醫(yī)療患者隨訪制度簡單，并未單獨成文； 3.日間醫(yī)療人員培訓和考核制度簡單，并未單獨成文； 4.臨床科室未定期對日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況進行自查、分析及整改； 5.未建立《日間手術/日間化療》病歷書寫規(guī)范或評價標準； 6.醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理相關制度、機制落實情況進行監(jiān)督檢查不完善； 7.日間醫(yī)療質控指標未持續(xù)監(jiān)測。
復旦中山 廈門醫(yī)院	日間手術 日間化療	85分	良好	1.日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況未完善、自查分析過于簡單； 2.日間手術資質授權未見紅頭文件；
廈門市 第五醫(yī)院	日間手術 日間化療	85分	良好	1.未對患者100%進行隨訪； 2.科室定期對日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況不完善，科室自查項簡單、未能體現(xiàn)質量控制體系； 3.日間授權審批機制待完善，審核部門較多，未統(tǒng)一；
廈門市 婦幼保健院	日間手術	86分	良好	1.日間手術隨訪制度未體現(xiàn)首次隨訪在24小時內(nèi)完成，但實際操作是在24小時內(nèi)完成，需按照要求修訂制度； 2.主管部門對日間病歷執(zhí)行情況有定期開展督查，但督查內(nèi)容單薄，無持續(xù)改進措施；
廈門大學附屬 廈門眼科中心	日間手術	86分	良好	1.各臨床科室質控自查機制不健全，質控記錄不完整，部分科室未按計劃開展質控活動； 2.未制定明確的延遲出院判定標準、流程及管理規(guī)范，影響患者周轉效率與安全管控；
陸軍第七十三集團軍醫(yī)院	日間手術 日間化療	60分	良好	1.日間醫(yī)療患者隨訪制度與實際隨訪情況不符； 2.未建立日間醫(yī)療質量（安全）不良事件管理機制； 3.未建立日間醫(yī)療科室和醫(yī)療人員的審核授權管理機制，且未動態(tài)調整； 4.未定期對日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況進行自查、分析及整改； 5.科室及主管部門未對日間病歷執(zhí)行情況定期督查，未進行分析、反饋； 6.日間化療僅有數(shù)據(jù)，且為2024年的數(shù)據(jù)，無其他材料； 7.主管部門未明確，經(jīng)常扯皮，未及時提交質控材料。
廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院	日間手術	82分	良好	1.醫(yī)院整體住院患者數(shù)的影響，院領導開展日間醫(yī)療意愿不強； 2.日間手術開展量較低、手術病種較少； 3.對本科室日間手術質量進行分析整改待完善； 4.對本科室醫(yī)務人員進行日間手術相關培訓質控報告待完善； 5.日間手術缺應急演練材料。
廈門長庚醫(yī)院	日間手術 日間化療	82分	良好	1.日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況未按照每季度進行自查； 2.未對日間醫(yī)療質量管理相關制度、機制落實情況進行監(jiān)督檢查； 3.2025年質控指標未提供； 4.無日間醫(yī)療質量（安全）不良事件季度總結材料； 5.未見日間醫(yī)療會診、轉診機制； 6.日間醫(yī)療病種及技術目錄不完善； 7.缺乏院級層面對日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況的監(jiān)管。
廈門市 海滄醫(yī)院	日間手術	80分	良好	1.日間醫(yī)療患者隨訪頻次未按照制度要求頻次開展； 2.日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況未按照每季度進行自查、僅2025年第一季度自查材料； 3.日間病歷管理制度執(zhí)行情況未定期開展病歷自查； 4.醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定各職能部門分工不明確； 5.未建立日間醫(yī)療患者、病種、技術遴選機制； 6.日間醫(yī)療科室和醫(yī)務人員審核授權缺紅頭文件體現(xiàn)； 7.日間手術目錄內(nèi)部分術式不屬于住院手術范圍； 8.日間隨訪材料提供2024年，未見2025年隨訪材料。
廈門市中醫(yī)院	日間手術	79分	良好	1.醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理暫行規(guī)定各職能部門分工不明確； 2.日間醫(yī)療病種及技術目錄未動態(tài)管理； 3.醫(yī)院未明確各科室開放日間醫(yī)療床位； 4.日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況未按照每季度進行自查，2025年僅開展1次，且分析整改未到位； 5.手術質控檢查未區(qū)分日間質控； 6.未建立日間醫(yī)療應急預案，無演練材料；
廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院	日間手術	85分	良好	1.無單獨的《日間手術/日間化療》病歷書寫規(guī)范； 2.科室對日間病歷管理制度執(zhí)行情況未定期開展自查；
廈門大學附屬 翔安醫(yī)院	日間手術 日間化療	83分	良好	1.日間授權審批機制待完善，審核部門較多，未統(tǒng)一； 2.日間手術占擇期手術的比例偏低； 3.臨床科室日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況未按照每季度進行自查。
廈門弘愛婦兒醫(yī)院	日間手術	83分	良好	1.隨訪制度中，出院后隨訪頻次為出院后1周內(nèi)至少對患者進行1次電話隨訪，應調整為24小時內(nèi)隨訪。 2.準入制度中，手術醫(yī)師準入標準為個人申請、所在臨床科室同意、醫(yī)務部授權同意，應增加日間醫(yī)療管理委員會授權同意； 3.臨床科室日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況未按照每季度進行自查。
廈門科宏眼科醫(yī)院	日間手術	83分	良好	1.臨床科室日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況未按照每季度進行自查； 2.醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理相關制度、機制落實情況進行監(jiān)督檢查不完善； 3.日間醫(yī)療質控指標未持續(xù)監(jiān)測。
廈門市 兒童醫(yī)院	日間手術	84分	良好	1.日間醫(yī)療質量管理相關制度、機制落實情況進行監(jiān)督檢查不完善； 2.臨床科室未對日間病歷執(zhí)行情況定期督查，未進行分析、反饋； 3.醫(yī)療機構日間醫(yī)療質量管理相關制度、機制落實情況進行監(jiān)督檢查不完善； 4.日間醫(yī)療質控指標未持續(xù)監(jiān)測。
廈門弘愛醫(yī)院	日間手術 日間化療	86分	良好	1.未對日間醫(yī)療質量不良事件進行專項分析； 2.醫(yī)院有日間手術病歷書寫規(guī)范，但未見日間化療病歷書寫規(guī)范或評價標準； 3.日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況未按照每季度進行自查。
廈門大學附屬 心血管病醫(yī)院	日間手術	84分	良好	1.日間醫(yī)療質量安全管理制度落實情況未按照每季度進行自查； 2.無日間醫(yī)療質量（安全）不良事件季度總結材料； 3.日間手術急預案演練記錄分散至各科室，未提供； 4.日間手術病歷書寫存在不及時情況。

三、持續(xù)改進追蹤

在2025年上半年，廈門市日間醫(yī)療管理質控中心進行了廈門市醫(yī)療機構全面的日間醫(yī)療督導檢查，針對檢查中各家醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的問題組織了“回頭看”：

（一）病種與術式管理優(yōu)化

1.目錄動態(tài)擴容與標準化

（1）在2周內(nèi)更新日間手術病種目錄（廈門市中醫(yī)院、廈門弘愛醫(yī)院）。

（2）依據(jù)國家推薦目錄和?？浦改?，系統(tǒng)性擴展病種/術式清單，明確準入標準（廈門弘愛醫(yī)院、廈門市婦幼保健院）。

（3）優(yōu)先納入微創(chuàng)術式（如腹腔鏡手術），提高日間微創(chuàng)手術占比（廈門弘愛醫(yī)院、廈門市第三醫(yī)院）。

2.結構化病歷全覆蓋

（1）2周內(nèi)提交未結構化病歷模板，由信息中心統(tǒng)一嵌入電子病歷系統(tǒng)（廈門市中醫(yī)院）。

（2）廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院、廈門大學附屬廈門眼科中心優(yōu)化病歷模板，推行結構化書寫并強化質控。

（二）流程標準化與臨床路徑建設

1.全流程規(guī)范制定

（1）修訂術前評估、術中操作、術后隨訪等環(huán)節(jié)標準（廈門市婦幼保健院、復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院）。

（2）針對核心術式制定臨床路徑，覆蓋“門診-出院后隨訪”全鏈條（廈門弘愛醫(yī)院、廈門市第五醫(yī)院）。

2.信息化流程嵌入

（1）將臨床路徑納入HIS系統(tǒng)，實現(xiàn)電子化監(jiān)控與預警（廈門弘愛醫(yī)院）。

（2）優(yōu)化多部門協(xié)作流程（如麻醉門診評估、護理管理統(tǒng)一化）。

（三）質量監(jiān)控與持續(xù)改進

1.質控機制強化

（1）建立月度質控分析會，開展根因分析并追蹤整改（廈門弘愛醫(yī)院、廈門大學附屬廈門眼科中心）。

（2）每季度監(jiān)測質量指標，異常時下發(fā)改進表閉環(huán)管理（廈門市婦幼保健院）。

2.不良事件管理

（1）落實“零漏報”制度，48小時內(nèi)完成分析整改（廈門弘愛醫(yī)院）。

（2）完善應急預案手冊并定期演練（廈門大學附屬廈門眼科中心、廈門市兒童醫(yī)院）。

（四）人員培訓與授權管理

1.資質動態(tài)審核

（1）實行“培訓-考核-授權”閉環(huán)，每年更新資質（廈門市兒童醫(yī)院、廈門弘愛醫(yī)院）。

（2）日間化療醫(yī)師需通過標準化審核授權（廈門市第五醫(yī)院）。

2.專項能力提升

（1）每半年開展覆蓋醫(yī)護的日間手術制度、操作規(guī)范培訓（廈門弘愛醫(yī)院）。

（2）婦科、外科等科室加強病種技能實操培訓（廈門市婦幼保健院）。

（五）患者管理與服務體驗

1.隨訪制度強化

（1）嚴格執(zhí)行24小時內(nèi)隨訪，信息化提升隨訪效率（復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院、廈門市兒童醫(yī)院）。

（2）社區(qū)聯(lián)動實現(xiàn)術后康復轉診（廈門市第三醫(yī)院）。

2.滿意度專項優(yōu)化

（1）增設日間手術專項滿意度調查，閉環(huán)分析改進（廈門市婦幼保健院、廈門弘愛醫(yī)院）。

（2）加強術前宣教與政策解讀，消除患者顧慮（廈門市第三醫(yī)院）。

（六）資源配置與績效改革

1.護理人力優(yōu)化

（1）增設專職護理崗位，推行集中化管理（廈門大學附屬廈門眼科中心新增8名護士）。

（2）制定護理工作規(guī)范，明確崗位職責（廈門大學附屬廈門眼科中心、廈門市中醫(yī)院）。

2.績效激勵導向

（1）將日間手術量、安全指標納入績效考核（廈門市婦幼保健院、廈門市中醫(yī)院）。

（2）對符合指征的微創(chuàng)手術病例給予績效傾斜（廈門弘愛醫(yī)院）。

（七）特殊問題專項整改

1.概念厘清與統(tǒng)計口徑

（1）組織培訓區(qū)分日間手術與門診手術（廈門市第三醫(yī)院）。

（2）明確日間手術統(tǒng)計標準為≤24小時（廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院）。

2.分散服務整合

（1）分階段規(guī)范分散式日間化療服務（廈門市第五醫(yī)院）。

3.四級手術拓展

（1）廈門市科宏眼科醫(yī)院已籌備開展日間四級手術。

四、關鍵指標評價

根據(jù)本中心2025年度工作方案，制定2項質量持續(xù)改進指標，分別為開展日間醫(yī)療服務的醫(yī)院占比、日間手術人次占擇期手術人次的比例（注：因質控檢查時間為12月，為統(tǒng)一統(tǒng)計口徑，本次報告所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計為2025年1月1日至2025年11月30日）：

（一）質控中心整體分析

（1）開展日間醫(yī)療服務的醫(yī)院占比（以三級醫(yī)療機構為統(tǒng)計對象）為70.37%。在已開展日間醫(yī)療的醫(yī)院中，開展日間手術的醫(yī)院占比為100%，開展日間化療的醫(yī)院占比為42.11%。

（2）全市各醫(yī)療機構開展日間手術臺數(shù)為52027臺，日間手術占比為23.47%。

（二）各醫(yī)院數(shù)據(jù)分析

本次分析涵蓋了廈門市19家醫(yī)療機構的日間醫(yī)療數(shù)據(jù)，包括日間手術和日間化療兩個方面的指標。數(shù)據(jù)包含15個關鍵指標，如擇期手術人次、日間手術人次、日間手術占擇期手術的比例、各級手術人次、并發(fā)癥情況、隨訪情況等。

1.核心發(fā)現(xiàn)摘要

（1）普及度高，但發(fā)展不均衡：廈門市主要醫(yī)院均已開展日間醫(yī)療，但各醫(yī)院在日間手術占擇期手術的比例上差異巨大，最高達72.3%（廈門科宏眼科醫(yī)院），最低僅為0.9%（廈門長庚醫(yī)院），表明日間醫(yī)療模式的推廣深度存在顯著差異。

（2）日間手術成為擇期手術重要組成部分：全市層面，日間手術占擇期手術的平均比例約為23.47%，已成為不可或缺的手術模式。尤其在廈門科宏眼科醫(yī)院、第七十三集團軍醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院等機構，日間手術已成為主流模式之一。

（3）日間化療集中于大型綜合醫(yī)院：日間化療的開展遠不如日間手術普及，主要集中于廈門大學附屬第一醫(yī)院、復中山廈門醫(yī)院、廈門大學附屬中山醫(yī)院等大型醫(yī)院，部分醫(yī)院尚未開展。

（4）安全性整體可控：日間手術并發(fā)癥和非計劃重返手術室的發(fā)生率極低，表明日間醫(yī)療的安全管理流程較為規(guī)范。

2.關鍵指標深度分析

（1）日間手術開展效率分析

指標：日間手術人次占擇期手術人次的比例

這個比例是衡量醫(yī)院效率和管理水平的核心指標。比例越高，說明醫(yī)院通過日間醫(yī)療模式優(yōu)化資源、提升效率的能力越強。

領先梯隊（占比 > 30%）：

廈門科宏眼科醫(yī)院（72.3%）：絕對的領先者，與其眼科手術適合日間模式的特性高度相關；第七十三集團軍醫(yī)院（64.7%）：表明軍隊醫(yī)院在推行高效醫(yī)療模式上成效顯著；廈門市中醫(yī)院（48.9%）：體現(xiàn)出中醫(yī)醫(yī)院在現(xiàn)代化醫(yī)院管理上的積極探索；廈門大學附屬第一醫(yī)院（31.9%）、廈門大學附屬廈門眼科中心（29.6%）：作為區(qū)域醫(yī)療中心，起到了良好的示范作用。

發(fā)展不足醫(yī)院（占比 < 10%）:

廈門長庚醫(yī)院（0.9%）、廈門市第三醫(yī)院（2.0%）：日間手術占比極低，可能存在流程、政策或患者選擇上的障礙，是未來需要重點關注的提升對象。

（2）日間手術等級構成分析

日間手術并非只限于簡單手術，已廣泛覆蓋二、三級等中高級別手術，這反映了醫(yī)療技術的進步和患者安全保障能力的提升。

三級手術廣泛開展：如廈門大學附屬第一醫(yī)院（6589人次）、廈門科宏眼科醫(yī)院（3122人次）、廈門大學附屬中山醫(yī)院（2002人次）的三級日間手術人次很高，說明復雜手術的日間化模式已經(jīng)非常成熟。

四級手術實現(xiàn)突破：復旦中山廈門醫(yī)院（714人次）、廈門大學附屬第一醫(yī)院（2667人次）、廈門大學附屬中山醫(yī)院（1582人次）開展了日間四級手術，這是日間醫(yī)療領域的重大進展，代表了最高的技術和管理水平。

（3）日間醫(yī)療質量與安全分析

并發(fā)癥與重返率極低：絕大多數(shù)醫(yī)院報告日間手術并發(fā)癥和非計劃重返手術室人次為0。僅第七十三集團軍醫(yī)院報告4例并發(fā)癥，廈門大學附屬中山醫(yī)院報告1例非計劃重返，廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院報告20例并發(fā)癥和3例非計劃重返（需重點關注該院數(shù)據(jù)的具體原因）。整體來看，安全性非常高。

隨訪率有待提升：24小時內(nèi)隨訪是日間醫(yī)療安全的關鍵環(huán)節(jié)。大部分醫(yī)院完成度較高，但仍有如廈門市海滄醫(yī)院（延遲出院53人次，但24小時內(nèi)隨訪人次為0，數(shù)據(jù)可能不完整）等機構存在明顯缺口。

延遲出院情況：延遲出院是衡量流程順暢度的重要指標。廈門大學附屬中山醫(yī)院（320人次）、廈門大學附屬第一醫(yī)院（423人次）因手術量大，延遲出院人次相對較多，需分析原因優(yōu)化流程。

（4）日間化療開展情況分析

日間化療是日間醫(yī)療的另一重要組成部分，但目前普及度遠低于日間手術。

核心開展醫(yī)院：廈門大學附屬第一醫(yī)院（15982人次） 是絕對主力，其次是復中山廈門醫(yī)院（5050人次） 和廈門大學附屬中山醫(yī)院（1840人次）。

隨訪率較高：開展日間化療的醫(yī)院，其7日內(nèi)隨訪率都接近100%，表明對此項服務的質量管理較為嚴格。

五、此次檢查整改建議及本中心后續(xù)工作方向

（一）強化制度落地與文件規(guī)范

1.統(tǒng)一授權管理機制：針對多家醫(yī)院“日間手術資質授權未見紅頭文件”問題，要求2026年2月底前完成授權文件的規(guī)范化修訂，明確醫(yī)務部、日間醫(yī)療管理委員會等多部門協(xié)同審批流程，避免職責交叉或缺失。

2.完善制度單獨成文：督促廈門市第三醫(yī)院、廈門市中醫(yī)院等機構將患者評估、隨訪、培訓等制度單獨成文，增強可操作性，杜絕與普通醫(yī)療流程混同。

（二）質控監(jiān)測與持續(xù)改進閉環(huán)

1.推行季度自查常態(tài)化：對廈門長庚醫(yī)院、廈門市海滄醫(yī)院等未按季度開展自查的機構，要求建立“科室自查-主管部門督查-質控中心抽查”三級監(jiān)管機制，每季度提交自查報告及整改臺賬。

2.指標動態(tài)監(jiān)測與預警：依托信息化平臺，對日間手術占比、延遲出院率、24小時內(nèi)首次隨訪率等核心指標實行月度監(jiān)測，異常數(shù)據(jù)自動觸發(fā)預警并推送整改任務（如廈門市海滄醫(yī)院隨訪數(shù)據(jù)缺失問題）。

（三）病歷書寫與病種管理優(yōu)化

1.結構化病歷全覆蓋：限期廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院、廈門大學附屬心血管病醫(yī)院等機構在2026年第一季度完成日間手術/化療結構化病歷模板嵌入電子病歷系統(tǒng)，并納入質控考核（可借鑒廈門市日間醫(yī)療中心牽頭制定的《廈門市日間手術病歷書寫規(guī)范（2025年版）》和《廈門市日間抗腫瘤藥物治療病歷書寫規(guī)范》（2025年版））。

2.病種目錄動態(tài)擴容：指導廈門市中醫(yī)院、廈門弘愛醫(yī)院等重點機構參照國家推薦目錄，優(yōu)先擴展微創(chuàng)術式（如腹腔鏡手術），明確四級手術準入標準，提升日間手術技術層級。

（四）患者安全與服務質量提升

1.隨訪執(zhí)行剛性化：嚴格規(guī)范24小時內(nèi)首次隨訪流程，對復旦中山廈門醫(yī)院、廈門市婦幼保健院等隨訪制度與實際操作不符的機構，通過信息化手段（如自動提醒、隨訪率看板）實現(xiàn)100%執(zhí)行。

2.不良事件管理強化：要求廈門弘愛醫(yī)院、廈門大學附屬中山醫(yī)院完善不良事件專項分析機制，落實不良事件根因整改，并每季度匯總案例用于全員培訓。

（五）資源配置與績效激勵改革

1.護理人力優(yōu)化：推廣廈門大學附屬廈門眼科中心集中化管理經(jīng)驗，推動各機構增設日間醫(yī)療專職護理崗位，明確崗位職責與培訓標準。

2.績效導向調整：將日間手術量、安全指標納入績效考核體系，對廈門市第三醫(yī)院、廈門長庚醫(yī)院等日間手術占比低的機構，設立專項激勵措施引導科室參與。

（六）本中心后續(xù)工作方向

1.專項培訓與現(xiàn)場指導：2026年上半年組織“日間醫(yī)療制度落地”、“日間醫(yī)療病歷書寫規(guī)范”等專題培訓，針對薄弱機構開展“一對一”現(xiàn)場指導。

2.區(qū)域標桿建設：以廈門大學附屬第一醫(yī)院、廈門科宏眼科醫(yī)院為標桿，總結高效管理模式（如眼科日間手術占比72.3%經(jīng)驗），在全市推廣復制。

3.信息化賦能：推動市級日間醫(yī)療管理平臺與各機構HIS系統(tǒng)對接，實現(xiàn)病種目錄、臨床路徑、質控指標等數(shù)據(jù)自動采集與智能分析。

4.長效跟蹤機制：建立“問題清單-整改時限-效果評估”閉環(huán)管理，每半年通報整改進展，對連續(xù)不達標機構約談主要負責人。

廈門市日間醫(yī)療管理質量管理控制中心

                              2025年12月25日