【臺(tái)胞醫(yī)保服務(wù)】關(guān)于大陸地區(qū)就醫(yī)核退問(wèn)題答復(fù)

關(guān)于大陸地區(qū)就醫(yī)核退問(wèn)題答復(fù)

1.大陸地區(qū)就醫(yī)自墊醫(yī)療費(fèi)用核退之傷病範(fàn)圍?

(1)保險(xiǎn)人公告之特殊傷病

(2)不可預(yù)期之緊急傷病※(緊急傷病范圍如下)

(3)緊急分娩

※緊急傷病范圍:

a急性腹瀉、嘔吐或脫水現(xiàn)象者。

b急性腹痛、胸痛、頭痛、背痛(下背、腰痛)、關(guān)節(jié)痛或牙痛,需要緊急處理以辨明病因者。

c吐血、便血、鼻出血、咳血、溶血、血尿、陰道出血或急性外傷出血者。

d急性中毒或急性過(guò)敏反應(yīng)者。

e突發(fā)性體溫不穩(wěn)定者。

f呼吸困難、喘鳴、口唇或指端發(fā)紺者。

g意識(shí)不清、昏迷、痙攣或肢體運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)者。

h眼、耳、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道異物存留或因體內(nèi)病變導(dǎo)致阻塞者。

i精神病病人有危及他人或自己之安全,或呈現(xiàn)精神疾病癥狀須緊急處置者。

j重大意外導(dǎo)致之急性傷害。

k生命征象不穩(wěn)定或其他可能造成生命危急癥狀者。

l應(yīng)立即處理之法定傳染病或報(bào)告?zhèn)魅静　?/p>

2. 大陸地區(qū)就醫(yī)自墊醫(yī)療費(fèi)用核退不給付的項(xiàng)目?

包括交通、掛號(hào)、證明文件、成藥、中草藥、膳食、病房差額、指定醫(yī)師、特別護(hù)士…等屬健保不給付項(xiàng)目，自墊醫(yī)療費(fèi)用核退亦不予給付。

3. 申請(qǐng)大陸地區(qū)就醫(yī)自墊醫(yī)療費(fèi)用核退,健保署如何審定?

健保署會(huì)依健保醫(yī)療費(fèi)用支付及給付規(guī)定審查,主要審查內(nèi)容包括:

(1)是否符合不可預(yù)期之緊急傷病范圍或緊急分娩

(2)是否為健保不給付項(xiàng)目,若申請(qǐng)核退之費(fèi)用內(nèi)含有健保不給付項(xiàng)目(如交通、掛號(hào)、證明文件、成藥、中草藥),會(huì)先予剔除

(3)是否超過(guò)自墊醫(yī)療費(fèi)用核退上限金額

(4)其他如:勾稽比對(duì)保險(xiǎn)對(duì)象入出境資料、對(duì)異常院所及保險(xiǎn)對(duì)象加強(qiáng)審查等

4. 申請(qǐng)大陸地區(qū)就醫(yī)自墊醫(yī)療費(fèi)用核退之給付標(biāo)準(zhǔn)為何?

申請(qǐng)大陸地區(qū)就醫(yī)自墊醫(yī)療費(fèi)用核退之案件,經(jīng)健保署會(huì)審查后核實(shí)給付,但申請(qǐng)費(fèi)用高于其急診、門(mén)診治療日或出院之日前一季健保支付特約醫(yī)院及診所急診每人次、門(mén)診每人次、住院每人日平均費(fèi)用基準(zhǔn)者,其超過(guò)部分,不予給付。

例如:2019年11月20日門(mén)診就醫(yī)或出院的案件,核退給付標(biāo)準(zhǔn)以2019年7~9月健保支付特約醫(yī)院及診所急診每人次、門(mén)診每人次、住院每人日平均費(fèi)用(如下表)為上限。

大陸地區(qū)自墊醫(yī)療費(fèi)用核退上限(新臺(tái)幣)