參保人12種違規(guī)行為將被列入監(jiān)控
市
民
注
意
以后千萬別把社?？ń杞o別人用了
否則
你的社?？▽⒈粫和＜磿r結算功能
甚至只能在指定的定點醫(yī)療機構刷卡就醫(yī)
廈門市醫(yī)保中心進行《廈門市基本醫(yī)療保險參保人管理辦法（試行）》政策解讀：參保人轉借社?？?、串換醫(yī)保項目等12種行為都屬違規(guī)；參保人有12種違規(guī)行為之一的，就醫(yī)購藥將被監(jiān)控。
這12種使用社保卡的方法，都屬違規(guī)
參保人在就醫(yī)、購藥和結算醫(yī)藥費用過程中，有下列行為之一的，都屬違規(guī)：
1
將本人社會保障卡轉借、轉讓、轉送、抵押、出租給他人使用，或者將本人的基本醫(yī)療保險待遇轉讓給他人。
偽造或冒用他人社會保障卡為自己或第三人結算醫(yī)藥費用。
倒賣、轉讓、交換由基本醫(yī)療保險基金支付的藥品、診療項目、器械、醫(yī)用耗材。
隱瞞、編造病史，偽造、篡改診療憑證就醫(yī)，騙取基本醫(yī)療保險待遇。
通過提供虛假醫(yī)療文書、醫(yī)療費票據、明細清單或其他虛假材料，騙取基本醫(yī)療保險待遇。
超量或重復配購藥品、醫(yī)療器械或者醫(yī)用耗材。
通過串換醫(yī)保項目、空刷社會保障卡等方式，騙取基本醫(yī)療保險待遇。
享受醫(yī)療保險待遇的條件發(fā)生變更或喪失享受醫(yī)療保險待遇資格，未按規(guī)定到經辦機構辦理相關變更、注銷手續(xù)，騙取基本醫(yī)療保險待遇。
通過采用提供虛假證明材料等方式參加基本醫(yī)療保險，騙取基本醫(yī)療保險待遇。
10采用逼迫等手段獲取不當的醫(yī)保服務。
將應由工傷保險基金或第三人支付的醫(yī)藥費用轉為基本醫(yī)療保險基金支付，造成基本醫(yī)療保險基金損失。
其他造成基本醫(yī)療保險基金損失的行為。
參保人有12種違規(guī)行為之一的
將受到處理
??
就醫(yī)購藥行為將被列入監(jiān)控
只能在三家指定的醫(yī)療機構就醫(yī)
只能在一家定點零售藥店購藥
參保人有違規(guī)行為
將面臨這些監(jiān)控措施
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一級監(jiān)控
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參保人有12種違規(guī)行為之一的，經辦機構應對其就醫(yī)購藥行為進行一級監(jiān)控。
一級監(jiān)控期內，參保人最多可選擇三家定點醫(yī)療機構就醫(yī)及一家定點零售藥店購藥，憑社?？磿r刷卡結算醫(yī)藥費用。
◆ ◆ ◆
二級監(jiān)控
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一級監(jiān)控期間，參保人再次發(fā)生12種行為之一的，經辦機構暫停參保人社?？磿r刷卡結算醫(yī)藥費用，納入二級監(jiān)控。
二級監(jiān)控期內，參保人只能在指定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人現金墊付，再向經辦機構申請報銷，每年報銷一次。在指定的定點醫(yī)療機構之外發(fā)生的醫(yī)藥費用，基本醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
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暫停即時結算
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明確違規(guī)使用社保卡將被暫停即時結算功能。因違反基本醫(yī)保規(guī)定被經辦機構或司法機關確定調查之日起，經辦機構可暫停其社會保障卡刷卡結算。
在調查期間，參保人在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保人個人現金墊付，于調查結束后符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用到經辦機構申請報銷。
除此之外
參保人在使用社?？〞r
也要遵守9種規(guī)定
參保人就醫(yī)、購藥、結算時
應遵守以下規(guī)定
① 憑本人社會保障卡就醫(yī)、購藥、結算，配合定點醫(yī)療機構及定點零售藥店（以下簡稱定點醫(yī)藥機構）對其身份的確認。
② 妥善保管社會保障卡及交易密碼，丟失社會保障卡應及時掛失。
③ 在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)藥費用即時刷卡結算。
④ 妥善保管就醫(yī)時取得的醫(yī)療文書及其他醫(yī)療資料，在就醫(yī)、購藥、結算時出示必要的材料。
⑤ 在定點醫(yī)療機構憑社會保障卡進行住院登記，因病情危急等原因無法及時提供的，應在3日內提供。
⑥ 配合定點醫(yī)療機構，在出院的當日辦理出院登記并即時刷卡結算，特殊情況可適當延長結算刷卡時間，但最長不得超過7天，拒不按醫(yī)保規(guī)定結算的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
⑦ 定點醫(yī)藥機構提供的檢查、治療及購藥服務需要簽字確認的，參保人應予以配合。
⑧ 按規(guī)定辦理轉外就醫(yī)、異地居住、異地工作備案后，無法即時刷卡結算以現金墊付的醫(yī)療費用，應在規(guī)定期限內報銷。
⑨ 確因行動不便等原因，本人無法到定點醫(yī)藥機構就醫(yī)、購藥，需由他人代理的，應向定點醫(yī)藥機構提供本人和受委托代理人的身份證和委托書、病情及用藥證明。未辦理就醫(yī)、購藥委托代理登記手續(xù)發(fā)生的醫(yī)藥費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
廈門市醫(yī)療保障管理局
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