一、胰十二指腸切除術在胰頭癌中的應用

胰腺癌的發(fā)病率正在增高，據報道在美國最常見的因癌癥死亡的病例中胰腺癌超過胃癌而居第四位。胰頭癌、膽總管下段癌、乏特壺腹癌或乏特壺腹周圍的十二指腸粘膜癌等均發(fā)生在胰頭部3cm直徑范圍內。這幾種腫瘤的癥狀和體征都很相似，但預后則不盡相同。雖然胰頭十二指腸切除術是治療這類腫瘤比較有效的療法，但其療效仍不能使人滿意。胰頭癌最差，其他幾種類型癌略好些，但總的手術切除率僅30%，手術死亡率和切除術后五年治愈率均僅10%左右。究其原因在于胰頭部早期即壓迫膽總管，發(fā)生進行性梗阻性黃疸，嚴重損害肝臟功能，此外，癌腫的早期擴散轉移，使許多術后病人死于轉移癌。所以，早期診治仍是提高胰頭部癌療效的關鍵。胰頭十二指腸切除術包括探查、切除和消化道重建3個主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結切除;重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合

從上世紀九十年代開始，針對晚期難治性胰頭癌，我科發(fā)揮自身血管外科的技術優(yōu)勢，率先在國內開展胰十二指腸切除術結合門靜脈切除和重建，開展了福建省首例以“鉤突先行”的胰十二指腸切除術、基于全系膜切除的胰十二指腸切除術，填補了閩西南該類技術水平的空白。大大提高胰頭癌的手術切除率，使晚期難切除性胰頭癌切除率，我科該項技術在國內胰頭癌治療中處于領先水平。目前已行胰十二指腸切除手術1000多例。

二、“根治性順行模塊化胰脾切除術（RAMPS）”在胰體尾癌中的應用

胰體尾癌發(fā)病隱匿，惡性程度高，5年存活率不足8%，根治性手術仍是惟一可能治愈的手段。1913年，Mayo醫(yī)學中心首次報道遠端胰腺聯(lián)合脾臟切除治療胰體尾癌，這一傳統(tǒng)手術方式一直沿用至今。標準胰體尾切除術具有較高的后腹膜切緣陽性率，但擴大胰腺切除或擴大淋巴結清掃也并未明顯改善病人預后，且可能增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，因而未能得到推廣。直至2003年，Strasberg團隊通過對傳統(tǒng)遠端胰腺切除術進行一系列技術改良而提出的根治性順行模塊化胰脾切除術（radical antegrade modular pancreatosplenectomy，RAMPS）改變了這一現狀，其研究結果顯示，RAMPS較傳統(tǒng)根治術可明顯降低后腹膜切緣陽性率，從而提高R0切除率，進而改善病人預后。

傳統(tǒng)胰體尾切除術切除平面位于胰腺包膜后方，而RAMPS的切除平面則位于Gerota筋膜后方。傳統(tǒng)胰體尾切除術后腹膜切緣陰性率為70%～80%，而RAMPS后腹膜切緣陰性率可高達約90%。相比于標準淋巴結清掃，RAMPS由于行N1站淋巴結清掃而明顯增加手術切除的淋巴結數目。結合我科開展相關病例數據，該術式能夠提高淋巴結檢出率、提高后腹膜切緣陰性率、提高R0切除率，從腫瘤學理論推論上能夠有效的提高腫瘤病人獲益，尤其是T3期的病人。隨著外科技術及圍手術期管理水平的不斷進步，胰腺手術安全性明顯提高。盡管RAMPS由于需要行徹底的后腹膜清掃、血管裸化和淋巴結清掃，本身難度較傳統(tǒng)手術更高，可能會增加手術時間和術中出血量，但并不增加術后胰瘺、出血、胃排空障礙等主要并發(fā)癥的發(fā)生率。RAMPS手術強調更深層面的切除，包括腎筋膜、腎前脂肪囊甚至左側腎上腺等，以期提高R0切除率并改善患者預后。在不明顯增加手術并發(fā)癥及死亡率的基礎上，獲得更好的淋巴結切除數，準確評判腫瘤分期，預估腫瘤預后；為病人獲得更好的腫瘤學治療結果，降低因腫瘤殘留而造成的局部復發(fā)，為患者獲得更好的生存時間。

三、達芬奇機器人手術輔助系統(tǒng)在胰腺外科手術的應用

在肝膽胰外科領域中，有三座大山：肝移植、胰十二指腸切除術、圍肝門膽管癌手術。由于腫瘤位置特殊，按既往傳統(tǒng)需要行胰十二指腸切除術(Whipple手術)去除病灶，該手術不僅要切除胰腺相關病變部位，還要切除遠端胃、十二指腸、膽囊、膽總管和部分空腸等，并重建消化道。胰十二指腸切除術存在手術切除臟器多、手術后消化道重建繁雜、手術后并發(fā)癥多等問題，但在一代代胰腺外科醫(yī)生不懈努力下，都能在各地市級醫(yī)院常規(guī)開展。而隨著精準醫(yī)療、微創(chuàng)手術和功能保護的外科手術等概念的推陳出新，如何在最大限度保留原有臟器功能和減少患者創(chuàng)傷刺激是新時代的熱門話題。順應而出，胰腺外科進入了微創(chuàng)時代，我科針對于胰腺良性疾病衍生出的包括保留幽門的胰十二指腸切除術（PPPD）、保留十二指腸的胰頭切除術（Beger)、胰腺腫瘤剜除術、胰腺中段切除術、保留脾臟的胰體尾切除術（Kimura手術及Warshaws手術)、聯(lián)合胰管修補的胰腺部分切除術等術式，在胰腺微創(chuàng)治療的道路不斷突破。同時利用達芬奇機器人手術輔助系統(tǒng)、傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)開展此類手術成為新的突破。通過保留臟器功能的手術，能夠最大限度的維護患者今后的生活質量。

達芬奇機器人手術輔助系統(tǒng)是現今匯聚時代最頂尖技術和理念的手術輔助系統(tǒng)，在達芬奇機器人的幫助下，我們擁有10-15倍的視野放大，可以更加精細、準確的進行手術區(qū)域的解剖、離斷，縫合、止血等操作，減小手術創(chuàng)傷，促進疾病恢復。目前，廈門大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰血管外科在李濱教授的帶領下，相繼完成肝臟、膽道、胰腺機器人輔助手術30余例，其中包括閩西南地區(qū)第一例機器人輔助胰十二指腸切除術和保留十二指腸的胰頭切除術（Beger術式）。廈門大學附屬第一醫(yī)院肝膽胰血管外科作為福建省最早按四級學科獨立設置的科室，常規(guī)開展胰腺外科相關疾病診療，為福建省閩西南地區(qū)最大的胰腺外科中心，每年常規(guī)開展胰腺手術60+臺，李濱教授團隊累計開展胰十二指腸切除術已達1000+臺。

達芬奇機器人手術